Usted mismo/a
Esposo/a
Hijo/a
Padre / Madre
Defensor / Abogado (Nombre de la organización:)

Otro Pariente:

Amigo/a
Otro:

¿En qué año nació la persona?

¿De qué género es la persona? Masculino
Femenino
Transgénero

¿Cuántos años tiene ahora la persona?

¿Cuál es su identidad racial? Africano
Blanco (no Hispano/Latino)
Asiático o Isleño del Pacífico
Hispano/Latino (identifique la raza)

Indio Americano
Otra (Identifíquela:)(incluya si es multirracial)

¿Cuál es la nacionalidad de la persona (su país de origen)?

¿Cuál es su estatus migratorio? Entró sin inspección
Su visa está vencida:

TPS (Estatus protegido temporario)
Residente Permanente Legal
Otra visa:

Ciudadano estadounidense
Otro estatus (Por favor explique)

(OPCIONAL) Número de Extranjero (si es aplicable)

¿La persona se identifica como una de las siguientes? Bisexual
Gay
Lesbiana
Otro

N/A (Marque aquí si prefiere no identificar su género)

¿Por qué vino la persona a los Estados Unidos?

¿Cuál es el nivel educativo de la persona o su oficio? (por ejemplo: secundaria o carpintero)

¿Alguna vez ha sido testigo o víctima de un crimen o abuso, pero ha tenido demasiado miedo para denunciarlo? (Por favor explique)

¿Cuáles son sus esperanzas y sueños para el futuro mientras está en los Estados Unidos?

¿Dónde ocurrió el incidente? Puerto de entrada
Punto de inspección
Parada de tráfico
Mientras andaba a pie
Una casa (¿De quién era la casa:)

Un negocio (Nombre del negocio:)

On a bus or train
In an airport
Mientras estaba detenido/a
Otro:

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

¿Qué oficial o agente del orden público o del gobierno estuvo involucrado? (marque todo lo que corresponda) Servicio de Inmigración y Control de Aduanas de los Estados Unidos (ICE)
Patrulla Fronteriza de los Estados Unidos
Guardia en una cárcel o un centro de detención
Protección Fronteriza (en el puerto de entrada)
Alguacil del condado (Nombre del condado)

Policía (Nombre de la ciudad)

Policía de una escuela o un campus (Nombre de la escuela)

Otro:

(Oficial 1) Nombre

Agencia

Descripción del vehículo

Descripción física (color del uniforme, edad, raza, estatura, bigote/barba, color del pelo, color de ojos, acento, si hablaba inglés o español)

(Oficial 2) Nombre

Agencia

Descripción del vehículo

Descripción física (color del uniforme, edad, raza, estatura, bigote/barba, color del pelo, color de ojos, acento, si hablaba inglés o español)

(Oficial 3) Nombre

Agencia

Descripción del vehículo

Descripción física (color del uniforme, edad, raza, estatura, bigote/barba, color del pelo, color de ojos, acento, si hablaba inglés o español)

(Oficial 4) Nombre

Agencia

Descripción del vehículo

Descripción física (color del uniforme, edad, raza, estatura, bigote/barba, color del pelo, color de ojos, acento, si hablaba inglés o español)

¿Qué pasó? Por favor describa lo que pasó con el mayor detalle posible:

(Testigo 1) Nombre

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Tel

E-mail

Relación con la persona

(Testigo 2) Nombre

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Tel

E-mail

Relación con la persona

¿Recibió la persona tratamiento médico relacionado con maltrato o conducta indebida? Sí No

Si es así, por favor explique

¿Se presentó una queja verbal o por escrito sobre el maltrato? Sí No

Si fue así, ¿con quién?

¿Cuándo?

¿Cuál es el estado de la queja?

¿Cuál fue el resultado de la queja?

Si no presentó una queja, ¿por qué no?

¿Ha habido represalias? Sí No

Si es así, por favor explique

¿Cómo es que la persona entró en procedimientos de inmigración?

¿A qué tribunal de inmigración fue asignada la persona?

Si la persona está en los Estados Unidos, ¿Está siendo detenida? Sí No

Si ha sido deportado de los Estados Unidos, ¿estuvo detenido hasta su deportación? Sí No

Si estuvo detenido, ¿en cuál centro de detención estaba?

¿Estaba el centro en la misma área donde la persona vivía antes de su arresto? Sí No

Si no es así, ¿a qué distancia estaba el centro de detención del lugar de residencia de la persona?

¿Tuvo o tiene a un abogado de inmigración? Sí No

¿La persona perdió a su abogado de inmigración original debido a un traslado a otro centro de detención? Sí No

¿Se le fijó una fianza? Sí No

Si es así, ¿cuál fue el monto original de la fianza?

¿Fue reconsiderada la fianza por el tribunal de inmigración? Sí No

Si es así, ¿cuál fue el monto revisado de la fianza?

¿Pudo pagar la fianza? Sí No

¿La persona recibió asesoramiento de un abogado en el centro de detención que estaba designado para asesorar a los inmigrantes detenidos sobre sus derechos durante el proceso de expulsión de inmigración? Sí No

Was this advice helpful? Sí No

If not, why not?

¿Por cuánto tiempo había estado la persona en los Estados Unidos antes de entrar en los procedimientos de inmigración?

What were the other factual circumstances for the person (U.S. citizen children, fleeing violence or persecution, mental heath issues, physical disability/illness, etc.)?

¿La persona reportó una cuestión legal que podría prevenir su deportación? Sí No

Si es así, ¿cuál fue la cuestión legal?

¿Tuvo éxito con esa reclamación?

¿Por cuánto tiempo permaneció la persona en los procedimientos de inmigración antes de que su caso fuera resuelto?

¿Por cuánto de ese tiempo estuvo detenida la persona?

¿La persona fue deportada de los Estados Unidos? Sí No

Did the person take voluntary removal? Sí No Don't know

Por favor explique cualquier asunto adicional del que quisiera que estemos informados

¿Qué tema aborda/abordó su campaña? (marque todo lo que corresponda) La legislación estatal
Local ordinance
La deportación de individuos/deportación de activistas/estudiantes del DREAM Act
Programa de "Comunidades Seguras" (Secure Communities)
287(g)
Otra conducta indebida o maltrato de la policía
Políticas y actividades de la aplicación de la ley federal
Otro:

¿Cuándo y por qué empezó su campaña?

Describa lo que sucedió durante su campaña:

¿Qué estrategias fueron más exitosas para usted?

¿Qué consejos o palabras de sabiduría les ofrecería a otros activistas que realizan un trabajo similar?

SÍ

SÍ

Identificar a los miembros de la policía, a los propietarios de negocios, o miembros de grupos religiosos que estuvieran dispuestos a prestar testimonio en las audiencias públicas en Austin, Texas.
Prestar testimonio oral en las audiencias públicas en Austin, Texas.
Prestar testimonio por escrito, aportaciones, o comentarios para su presentación en las audiencias legislativas relevantes.
Ayudar a otros a desarrollar materiales escritos o testimonios orales.
Ayudar con la difusión de folletos/hojas informativas en su comunidad.

Trabajar como voluntario para:

Hacer difusión (haciendo llamadas, escribiendo cartas, etc.) (making phone calls, writing letters, etc.)
Organizar (facilitando discusiones en la comunidad o eventos en el campus de la universidad, etc.)
Producción de Materiales (creando tarjetas postales, carteles, folletos, hojas informativas, etc.)
Recaudación de Fondos y Desarrollo (investigando a bases de subvenciones y otras oportunidades de financiamiento)
Investigación de la Política (investigando políticas estatales y nacionales de la justicia penal y asuntos relacionados)
Ingreso de Datos
Cualquier otro interés particular:
Otro (por favor sea específico):

Nombre

Apellido

Dirección 1

Dirección 2

Ciudad

Estado

Código Postal

Tel

Fax

Otro (pager, celular, etc.)

E-mail

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